Mémoire originalModalités et causes de 259 décès dans un service de réanimation pédiatriqueModes and causes of 259 deaths in a pediatric intensive care unit
Résumé
La réflexion éthique des équipes soignantes françaises peut être enrichie par l'analyse des modalités de décès et de leurs causes dans un service de réanimation pédiatrique.
Population et méthodes. — Une étude rétrospective à partir d'une base de données informatisée et par lecture des dossiers par deux réaninecteurs pédiatres, a été menée à propos des 259 enfants décédés entre 1987 et 1993 dans un service ne recevant pas de nouveau-nés. Les modes de décès ont été classés en trois groupes: échec de réanimation cardiopulmonaire (ER), coma dépassé (CD), et décès après décision de ⪡ ne pas réanimer ⪢ ou arrêt de réanimation (AR).
Résultats. — La proportion de CD (38%) est restée stable au cours des sept années; les AR ont représenté 28% des décès et les ER 34%. Âge et sexe n'étaient pas différents selon le mode de décès. La principale défaillance viscérale à l'admission était neurologique (52%) dans le groupe des AR et cardiocirculatoire (54%) dans le groupe des ER. L'existence d'une affection chronique sévère (37%) ou d'une immune-suppression (19%) était plus fréquente dans le groupe AR que dans le groupe CD. Le décès était plus tardif dans le groupe AR (médiane = 119 heures) que dans les groupes ER (10 heures) et CD (54 heures). Dix pour cent des enfans en CD ont fait l'objet d'un prélèvement d'organes; 68% des CD présentaient une contre-indication médicale au prélèvement et pour les 28 enfants sans contre-indication, celui-ci a été refusé par les parents dans 61% des cas. Trente décès (12%) ont été considérés comme sürement évitables. La principale cause de décès évitables a été une déshydratation par gastroentérite aiguë (sept cas).
Conclusions. — La répartition des modes de décès a été comparable à celle de deux études nord-américaines alors que la fréquence des AR était plus élevée dans deux autres études nord-américaines mais les recrutements ont été très différents (présence de nouveau-nés et de nombreux enfants opérés de chirurgie cardiovasculaire). De telles études, incluant de plus un score de gravité et une évaluation de la morbidité chez les survivants, devraient aider les équipes soignantes dans leur réflexion et leurs décisions.
Abstract
Background. — There are few data available from European pediatric intensive care units (PICU) regarding the modes of death and their causes.
Population and methods. — Two hundred and fifty nine children, not including neonates, died in the PICU over a 7-year period (1987–1993). Data were obtained from a computerized data base and the retrospective review of medical records by two intensivists. Deaths were classified into three groups according to the terminal event: brain death (BD), unsuccessful resuscitation (UR), do-not-resuscitate order and limitation and/or withdrawal of therapy (LWT).
Results. — BD was the most common mode of death (38%); GR accounted for 34% and LWT for 28% of deaths. There was no significant annual vacation in the proportion of BD. UR and LWT. Age and sex were similar in the three groups. The predominant organ system failure involved upon admission was the central nervous system (52%) in the LWT group, and the cardiovascular system (54%) in the UR group. Severe chronic disease (37%) and immunosuppression (19%) were more prevalent in the LWT group than in the BD group. Time from admission to death was longer in the LWT group (median = 119 hours) as compared to the UR group (10 hours) and the BD group (54 hours). Ten percent of the BD patients became organ transplant donors. Sixty-seven per cent of BD patients had medical contraindication for organ donation: parents did not accept organ donation in 61% of potential cases. Thirty deaths (12%) seemed to be avoidable; dehydration from acute infectious gastroenteritis (n = 7) was the most common cause of avoidable death.
Conclusions. — The modes of death in our PICU were statistically not different from those seen in two of four North-American PICUs; LWT was less prevalent than in the two other PICUs, but the patient populations were very different (presence of neonates and many cardiovascular surgery patients). Assessment of the severity of illness at admission and of functional outcome in the survivors are mandatory in future studies.
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Severity assessment of acute diarrhoea
2006, Archives de PediatrieLes affections graves requérant un traitement d'urgence, tels une invagination intestinale aiguë ou une affection chirurgicale de l'abdomen, un syndrome hémolytique et urémique, doivent être évoquées devant une douleur abdominale avec abdomen sensible à la palpation, avec ou sans défense, une pâleur, un ictère, une oligo-anurie, une diarrhée sanglante, une altération de l'état général hors de proportion avec l'importance de la déshydratation, un état de choc. Le risque de déshydratation est lié au jeune âge (avant six mois) et à la fréquence des selles (> 8/j) et des vomissements (> 2/j avant un an et > 4/j après un an), mais ces données ont une sensibilité insuffisante. L'existence ou la gravité d'une déshydratation est rarement estimée par la perte de poids (troisième secteur, absence de poids de base récent fiable). La combinaison de plusieurs signes de déshydratation prédit mieux la déshydratation que tout signe isolé (reproductibilité et rapports de vraisemblance insuffisants). La présence d'au moins trois signes de déshydratation constitue probablement le meilleur critère de déshydratation. Les examens de laboratoire sont peu utiles au diagnostic de déshydratation. Des études sont encore nécessaires pour développer des échelles de gravité valides.
Clinician should recognize any life-threatening causes of diarrhoea, such as intussusceptions, surgical abdomen, and haemolytic uraemic syndrome. The following clinical features should alert: abdominal pain with tenderness, with or without guarding, pallor, jaundice, oligo-anuria, bloody diarrhoea, systemically unwell out of proportion to the level of dehydration, shock. The risk of dehydration is related to age (highest in young infants < 6 months), and frequency of watery stools (>8/day) and vomiting (>2/day before 1 year and >4/day after 1 year), but these historical points have a moderate sensitivity. The severity of dehydration is rarely estimated with accuracy in terms of weight loss (third sector with full colon, absence of accurate baseline pre-dehydration weight). Combinations of examination signs perform markedly better than any individual sign in predicting dehydration (poor rate agreement, clinically unhelpful likelihood ratio). The presence of at least three signs better correlate with dehydration. Laboratory tests are not helpful. New studies are mandatory to validate severity scoring systems.
Morbidity and cost of rotavirus infections in France
2005, Medecine et Maladies InfectieusesContexte. – Rotavirus est le germe le plus souvent incriminé dans les diarrhées aiguës graves de l'enfant. L'impact des infections à rotavirus (morbidité et mortalité) n'est pas précisément connu dans les pays tempérés et plus particulièrement en France.
Objectifs. – L'objectif de cette étude est de déterminer la morbidité, la mortalité et les coûts engendrés par l'infection à rotavirus en France.
Méthodes. – Les enfants sont suivis de la naissance jusqu'à l'âge de cinq ans par un modèle de l'infection à rotavirus dans un formalisme d'arbre de décision (i.e. modèle de Markov), alimenté par des données d'observation nationales et des données disponibles dans la littérature. L'incidence des diarrhées aiguës à rotavirus a été déterminée en fonction de l'âge, des saisons et de l'allaitement.
Résultats. – L'infection à rotavirus serait chaque année responsable de 300 000 épisodes de diarrhée aiguë chez les enfants de moins de cinq ans en France, 138 000 consultations en ville, 18 000 hospitalisations et de neuf décès. Le coût direct annuel de l'infection est estimé à 28 millions d'euros pour le système de santé.
Conclusion. – Ce travail souligne l'impact important des diarrhées aiguës à rotavirus chez les enfants de moins de cinq ans en France en termes de morbidité et de coûts engendrés pour le système de soins. Dans la perspective de la commercialisation d'un nouveau vaccin, le modèle qui a été élaboré au cours de ce travail pourra être utilisé pour évaluer l'efficacité, le coût et le coût–efficacité d'un programme vaccinal en France.
Background. – Rotavirus is the most common cause of severe diarrhea in children. Morbidity and mortality related to rotavirus infection is not well known in temperate countries in general, and in France in particular.
Objectives. – The aim of this study was estimate the morbidity, mortality, and cost related to the rotavirus infection in France, in order to assess the potential impact of a vaccination program.
Methods. – A birth cohort was followed until 5 years of age using a decision tree model. Rotavirus infection incidence rates were modeled according to age, seasons, and breast-feeding status.
Results. – Based on estimates from a decision model, we found that in France, rotavirus infection was responsible for 300,000 annual episodes of acute diarrhea, 138,000 visits to general practitioners, 18,000 hospitalizations, and 9 deaths. The annual direct cost related to rotavirus infection care was estimated at 28 million euros.
Conclusion. – This study demonstrates the high morbidity and cost of care associated with rotavirus infection in France. The decision tree model developed in this study could be used in the future to estimate the potential effectiveness, cost and cost-effectiveness of childhood vaccination strategies using new rotavirus vaccines.
Treatment of acute diarrhea: Management by private practice pediatricians
2004, Archives de PediatrieLa diarrhée aiguë est fréquente chez l'enfant. Le traitement repose sur l'administration de soluté de réhydratation orale (SRO) et la réalimentation précoce, la place du traitement médicamenteux restant limitée.
Objectifs. – Le but de cette étude était de préciser la place des différents traitements médicamenteux prescrits dans la diarrhée aiguë par les pédiatres libéraux et de comparer leurs habitudes de prescription aux recommandations récemment mises à jour.
Méthodes. – Un questionnaire anonyme, étudiant le traitement nutritionnel, l'antibiothérapie, et le traitement médicamenteux a été adressé aux 2907 pédiatres libéraux français en décembre 2001. Il étudiait le traitement nutritionnel, l'antibiothérapie et le traitement médicamenteux.
Résultats. – Six cent vingt-neuf questionnaires ont été analysés (22 %). Soixante-trois pour cent des pédiatres prescrivaient de façon systématique un SRO, 47 % un changement de lait, 66 % un régime antidiarrhéique. La prescription d'une antibiothérapie était motivée par les circonstances suivantes : diarrhée glairosanglante (65 % des cas), pathologie infectieuse associée (63 %), syndrome toxi-infectieux (42 %), terrain immunodéprimé (28 %), dans 81 % des cas après réalisation d'une coproculture. La majorité des pédiatres (97 %) prescrivait au moins un médicament : diosmectite 84 %, Lactobacillus acidophilus 63 %, Saccharomyces boulardii 62 %, racécadotril 62 %, lopéramide 28 %, attapulgite de Mormoiron 26 %, nifuroxazide 20 %.
Conclusion. – Cette étude montre la disparité qui existe entre les recommandations et la pratique quotidienne des praticiens dans cette affection. Même si on constate une progression de l'utilisation des SRO par rapport aux études antérieures, les pédiatres français prescrivent encore beaucoup trop fréquemment des médicaments.
Acute gastroenteritis remains a frequent illness in infants and children with still important morbidity and mortality rates. Oral rehydratation solutions (ORS) and early refeeding are the main recommendations. Indication of drugs remains limited.
Objective. – To evaluate the management of acute diarrhea by private practice pediatricians of France.
Methods. – A questionnaire concerning ORS, dietary formula, antidiarrheal diet, antibiotherapy, antidiarrheal drugs was sent to all 2907 private pediatricians of France.
Results. – Six hundred twenty-nine questionnaires were analyzed (22%). Three hundred and ninety-seven pediatricians (63%) prescribed systematically an ORS, 294 (47%) changed formula, 412 (66%) prescribed a regimen. Antibiotic was prescribed after coproculture (81%), when glairy and bloody diarrhea (65%), associated infectious disease (63%), toxi-infectious syndrome (42%) or immunodeficiency were present (28%). Most pediatricians (97%) prescribed at least one drug: diosmectite (84%), Lactobacillus acidophilus (63%), Saccharomyces boulardii (62%), racecadotril (62%), loperamide (28%), attapulgite de Mormoiron (26%), nifuroxazide (20%). Drugs were prescribed more often for their effectiveness than for comfort.
Conclusion. – This study demonstrates the discrepancies that remain between recommendations and practical care in the treatment of acute diarrhea in children. Private French pediatricians often prescribe drugs.
Evaluation of coma and brain death
2004, Seminars in Pediatric NeurologyComa is a nonspecific sign of widespread central nervous system impairment resulting from various metabolic and structural etiologies. The rapid recognition of this neurologic emergency and results from the history, physical examination, and early investigative studies are key to the identification and treatment of its underlying cause. The prognosis for recovery depends greatly on the underlying etiology as well as on its optimal treatment, which seeks to preserve neurologic function and maximize the potential for recovery by reversing the primary cause of brain injury, if known, and preventing secondary brain injury from anoxia, ischemia, hypoglycemia, cerebral edema, seizures, infections, and electrolyte and temperature disturbances. Brain death must be diagnosed with similar care and precision, and families approached compassionately about the diagnosis and their decisions regarding organ donation.
Acute gastro-enteritis in children in France: Estimates of disease burden through national hospital discharge data
2003, Archives de PediatrieObjectifs. – Les gastro-entérites aiguës (GEA) sont une cause fréquente d’hospitalisation de l’enfant, en particulier en hiver, alors que des mesures de prévention primaire et secondaire efficaces sont disponibles. Les objectifs de ce travail étaient d’estimer, en France, la morbidité des GEA infectieuses chez les enfants hospitalisés âgés de moins de 5 ans et de décrire leurs caractéristiques et leur coût.
Méthodes. – Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) couvre les hospitalisations publiques et privées de court séjour. Ont été retenus tous les séjours (France entière) de 1997 avec un code de GEA 1) en diagnostic principal ou 2) en diagnostic associé avec un symptôme ou une complication de GEA en diagnostic principal. Les décès associés à une GEA identifiés par le PMSI ont été comparés à ceux identifiés en 1997 par les certificats de décès recensés par l’INSERM, CépiDC.
Résultats. – 51 125 séjours ont été identifiés soit un taux annuel de 1 385 cas/100 000 enfants de moins de 5 ans, et 11,4 % des hospitalisations à cet âge. Au vu du codage, ces GEA étaient principalement dues à des virus (36 %), dont 43 % de rotavirus, ou des bactéries (8 %), dont 60 % de salmonelles, mais la plupart étaient « présumées infectieuses » (56 %). Le maximum saisonnier était hivernal pour le rotavirus, les autres GEA virales ou « présumées infectieuses », et estival pour les salmonelloses. Les GEA, en particulier à rotavirus, étaient d’autant plus fréquentes que l’enfant était jeune (de 3606 cas/100 000 enfants de moins de 1 an à 257 cas/100 000 enfants de 4 ans). Une complication, principalement la déshydratation, était notée dans 21 % des causes virales et dans 17 % des causes bactériennes. Quatorze décès étaient enregistrés à la fois dans le PMSI et les certificats de mortalité. La durée moyenne de séjour (3,2 jours) était augmentée chez les enfants de moins de 1 an, en cas d’origine virale, de complication ou de bronchiolite associée. Un coût total d’hospitalisation a été estimé à 408 344 KF (environ 62 millions d’Euros), en valorisant les séjours avec le point d’ISA national 1997.
Discussion. – Pour l’étude des GEA, le PMSI offre une description cohérente avec les données disponibles en France et à l’étranger. La réalisation non systématique d’un examen de selles explique qu’une majorité soit sans étiologie précisée. Ces GEA « présumées infectieuses » ont des caractéristiques similaires aux GEA virales. Malgré des variations de codage, le poids des effectifs a mis en évidence des tendances. Le PMSI permet d’estimer le coût important des hospitalisations pour GEA et devrait permettre de suivre l’impact d’éventuelles campagnes de prévention.
Despite available control and prevention measures, diarrhea remains a common cause of hospitalization among children, especially during the winter season.
Objectives. – To estimate the burden of hospitalized infectious gastroenteritis of children younger than 5 years of age and associated costs.
Methods. – We analyzed 1997 hospital discharges with a primary diagnosis of gastroenteritis or a secondary diagnosis of gastroenteritis with gastroenteritis symptoms or complications as primary diagnosis and compared the deaths with those of the national mortality data.
Results. – Gastroenteritis was associated with 51 125 hospitalizations which accounted for 11.4% of hospitalization discharges for this age group and an annual rate of 1385 per 100 000 children <5-year-old. Most gastroenteritis (56%) were registered as “probably infectious”, 36% as “viral” (43% of which were coded “rotavirus”) and 8% as “bacterial” (of which 60% were coded “Salmonella”). The seasonal peak was winter for rotaviral, viral and “probably infectious” gastroenteritis, summer for those related to salmonellosis. Incidence increased inversely with age: 3606/100 000 infants <1-year-old, 257/100 000 4-year-old children. Complications (especially dehydration) were observed in 21% of viral gastroenteritis and 17% of bacterial gastroenteritis. At least, 14 deaths were found in both hospital discharge and mortality data. The mean duration of stay (3.2 days) was significantly higher in infants <1-year-old, viral etiology, association with complications or bronchiolitis. The costs of hospitalization could be estimated to 62 million Euros.
Discussion. – Our results are similar to those obtained in other developed countries. Despite variations in encoding the discharge reports, data has proven to be effective to describe national trends for this health event. Our study indicates that the public health burden and economic impact of prevention and control measures can be monitored through hospital discharge surveillance.
Nutritional treatment of infant and young child acute diarrhea
2002, Archives de PediatrieCette mise au point du Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie est consacrée au traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant : réhydratation orale par soluté de réhydratatation et modalités de réalimentation. Elle vient en complément de l’article du Groupe francophone d’hépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatriques consacré au traitement médicamenteux des diarrhées aiguës de l’enfant et publié dans ce même numéro des Archives de pédiatrie.
This paper written by the Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie is specially devoted to the nutritional treatment of infant and child acute diarrhea, ie oral rehydration with salts solution and feeding. It complements an article on drug therapy of child acute diarrhea written by the Groupe francophone d’hépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatriques, and published in this same issue of the Archives de pédiatrie.