Definition of Inflammatory Cardiomyopathy (Myocarditis): On the Way to Consensus A Status Report

Abstract

This article reviews the current state of consensus reached for the diagnosis of myocarditis and dilated cardiomyopathy on the basis of conventional histopathological and immunohistochemical methods for inflammatory infiltrates in addition to molecular biological methods for persistence of viral genome in endomyocardial biopsies.

Additionally, a brief overview is presented stating the current knowledge on effector mechanisms of the immune system in myocarditis and dilated cardiomyopathy.

Zusammenfassung

Die Definition der Kardiomyopathie mit und ohne Entzündungsreaktion sowie die mögliche Beteiligung von Effektormechanismen des humoralen und zellulären Immunsystems an ihrer Pathogenese war in den letzten Jahren Gegenstand der Forschung.

Um einen Konsens für die Diagnose dilatative Kardiomyopathie mit und ohne Entzündung zu erreichen, kamen in Marburg Experten auf den Gebieten Histopathologie und Virologie zusammen, um Kriterien zu erarbeiten, die die 1987 publizierten Dallas-Kriterien zur Diagnostik der Myokarditis erweitern und mit Hilfe neuer Technologien präzisieren.

Histopathologie: Für die Diagnose “Myokarditis” wird ein Minimum von 14 Leukozyten/mm², bestehend aus T-Lymphozyten (CD3) oder aktivierten T-Lymphozyten (zum Beispiel CD45RO), gefordert (allerdings dürfen bis zu vier Makrophagen eingeschlossen werden). Ein fokaler entzündlicher Prozess wird beschrieben, wenn sich mindestens drei Lymphozyten in einem Nest außerhalb von Gefäßen befinden. Wenn solche Foci vorhanden sind, kann eine Myokarditis diagnostiziert werden, auch wenn nicht die kritische Zahl von 14 Leukozyten/mm² erreicht werden. Wenn Leukozyten, fokal oder diffus, in fibrotischen Arealen auftreten, kann man von einem reparativen Prozess sprechen.

In Anlehnung an die Dallas-Kriterien (1987 von Aretz et al. publiziert, siehe Tabelle 1) unterscheidet man bei der ersten Biopsie die akute (mit Myozytolyse) von der “Borderline” (ohne Myozytolyse) bzw. keiner Myokarditis. Werden konsekutive Biopsien entnommen, kann eine persistierende (= akute) von einer abheilenden und abgeheilten Myokarditis unterschieden werden. Die neue modifizierte Klassifikation ist quantitativ:

1. Akute Myokarditis: entzündliches Infiltrat (diffus, fokal oder konfluierend) mit ≥ 14 Leukozyten/mm². Zur Unterstützung werden immunhistochemische Verfahren zur Subklassifizierung der Leukozyten herangezogen. Nekrose ist obligat, Fibrose kann vorhanden sein;

2. chronische Myokarditis: entzündliches Infiltrat (diffus, fokal oder konfluierend) mit ≥ 14 Leukozyten/mm². Keine Nekrose erforderlich, Fibrose ist möglich;

3. keine Myokarditis: keine oder weniger als 14 Leukozyten/mm²;

4. persistierende Myokarditis (zweite Biopsie): Kriterien wir in 1 oder 2;

5. abheilende Myokarditis (zweite Biopsie): Kriterien wie in 1 oder 2, der immunologische Prozess ist aber spärlicher;

6. abgeheilte Myokarditis (zweite Biopsie): entsprechend den Dallas-Kriterien.

Virologie: Da beim Erwachsenen die Anzucht von Viren aus Biopsien meist erfolglos verläuft, werden sensitivere molekularbiologische Methoden, wie die PCR und/oder die Insitu-Hybridisierung eingesetzt. Im Falle von HIV, Hepatitis C und Zytomegalie und Borreliose wird die serologische Diagnostik zusätzlich verwendet. In Marburg wurde Konsens darüber erreicht, welche Methodik im Einzelnen im Hinblick auf die Sensitivität und Reproduzierbarkeit zu bevorzugen ist.

Im zweiten Abschnitt der Arbeit werden Effektormechanismen des Immunsystems vorgestellt, für die in tierexperimentellen Studien bzw. Untersuchungen an Serum oder Endomyokardbiopsien vom Menschen ein möglicher Zusammenhang mit der Pathogenese der dilatativen Kardiomyopathie mit oder ohne Entzündungsreaktion gefunden wurde. In Tabelle 2 sind Autoantikörper sowie deren möglicher Pathomechanismus dargestellt. Im Anschluss werden neuere Untersuchungen zur möglichen Rolle von Zytokinen, Adhäsionsmolekülen und Immunkomplexen kurz zusammengefasst.